Nhằm cung cấp thông tin chuyên môn về người bệnh nhanh chóng, đầy đủ và chính xác cho cá nhân và đơn vị có nhu cầu, Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Bắc Ninh hướng dẫn thủ tục xin trích sao hồ sơ bệnh án như sau:
Phụ lục 1: Mẫu đơn xin trích sao bệnh án
|
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc |
MS: 53/BV2
|
||
Ngày……… tháng………năm 20………
GIẤY ĐỀ NGHỊ
| ⬜ Cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án/tài liệu liên quan | |
| ⬜ Đọc, xem, ghi chép hồ sơ bệnh án |
Kính gửi:…………………………………………………….
Tôi tên là:………………………………………………………………………………………………………………………………………
Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Số Căn cước/Hộ chiếu:…………………………………………………………..Điện thoại:…………………………………………
⬜ Là người bệnh
⬜Là………………………….củangườibệnh:…………………………………………….Năm sinh:
Nhập viện: Ngày…………./……………/20………..Ra viện: Ngày…………./……………/20…………
Số hồ sơ bệnh án/Mã số người bệnh: ………………………….Khoa ra viện:…………………………….
Tôi viết đơn này đề nghị: Khoa/phòng khám…………………………., Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh
- Cung cấp cho tôi:
⬜ Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án
⬜ Bản sao hồ sơ bệnh án
⬜ Giấy tờ khác, ghi rõ………………………………………………………………………………………………………………..
Mục đích:………………………………………………………………………………………………………………………………………
- ⬜ Cho tôi được đọc, xem, ghi chép hồ sơ bệnh án của tôi/thân nhân của tôi.
Lưu ý: Khi nộp đơn này cần nộp 01 bản pho to: CCCD của người đứng tên trong đơn sao bệnh án, giấy ra viện trong đợt điều trị cần sao.
Trân trọng cảm ơn!
Ngày…….tháng……….năm 20………..
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
| Trách nhiệm | Các bước thực hiên | Mô tả | ||
| Nhân viên phòng KHTH | Yêu cầu các đối tượng đến trích sao HSBA:
· Có giấy giới thiệu của cơ quan, địa phương (có dấu đỏ) hoặc viết theo mẫu( phụ lục 1) có sẵn ghi rõ lý do xin trích sao HSBA. · Có giấy tờ tùy thân có ảnh/ Căn cước CD · Giấy ra viện (chưa ra viện thì xuất trình giấy tạm ứng viện phí vào viện) – Trích sao HSBA người bệnh tử vong phải được sự đồng ý của Sở y tế. – Vào sổ sao HSBA (phụ lục 2). |
|||
| Nhân viên phòng KHTH |
|
– Kiểm tra thông tin bệnh nhân( họ tên, ngày vào viện, ngày ra viện (hoặc ngày sao), mã lưu trữ).
– Nếu HSBA có mã bệnh nhân : hẹn 01 tuần, chưa có mã bệnh nhân hẹn 02 tuần. – Hẹn trả kết quả( phụ lục 04) – Lấy HSBA, lưu giấy giới thiệu, hoặc đơn vào HSBA. Đối với HSBA điện tử thì lưu đơn thành bó, và thời gian bằng thời gian lưu HSBA. – Các trường hợp HSBA chưa lưu kho (chưa có mã lưu trữ) phải yêu cầu các khoa điều trị trả HSBA về kho LTHS để phục vụ việc sao lưu theo quy định. – Liên hệ với Khoa/ Đơn nguyên có HSBA trích sao. |
||
| Nhân viên phòng KHTH /
Bs khoa đơn nguyên có bệnh án cần trích sao |
|
– Tiến hành trích sao HSBA.
– Bệnh án trích sao( phụ lục 3): – Khi trích sao HSBA cần lưu ý: Không viết tắt, lấy thông tin khám và xét nghiệm của khoa đầu tiên bệnh nhân đến khám, nếu một loại xét nghiệm được tiến hành nhiều lần thì sao kết quả đầu tiên và kết quả cuối cùng. – Nhân viên phòng KHTH in sao HSBA từ phần mềm đối với bệnh án nội trú điện tử đã ra viện, bệnh án ngoại trú Bác sĩ tại khoa có bệnh nhân điều trị sẽ tiến hành sao hồ sơ. |
||
| TP. KHTH,
Trưởng Khoa, BGD |
-TP. KHTH duyệt HSBA trích sao, Trưởng khoa điều trị ký duyệt sao bệnh án.
– Ký đại diện đơn vị HSBA trích sao. – Đóng dấu bệnh viện( bao gồm cả dấu giáp lai) – In 02 bản – bản gốc lưu kho cùng đơn trích sao. – 01 bản trả cho đối tượng đến trích sao HSBA |
|||
| Nhân viên phòng KHTH |
|
– Trả HSBA trích sao theo phiếu hẹn
– Chuyển bản gốc sao HSBAvà đơn trích sao,… lưu kho |
||
|
Lệ phí |
Kế toán thu theo quy định của dịch vụ yêu cầu |
Khi người xin cấp lại có nhu cầu hỗ trợ thủ tục hành chính. |
Sơ đồ quá trình trích sao Hồ sơ bệnh án
Phụ lục 2: Sổ theo dõi trích sao hồ sơ bệnh án
| TT | Ngày tháng năm | Họ tên người lấy | Họ tên BN | Số Bệnh án/Mã BN | Ngày vào | Ngày ra | Loại giấy tờ | Mối quan hệ với BN | Số Đt | Số CMTND/CCCD | Ký nhận |
Phụ lục 3: Mẫu hồ sơ bệnh án trích sao
| SỞ Y TẾ …
BỆNH VIỆN …
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc |
MS: 52/BV2
|
BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
- HÀNH CHÍNH
Họ và tên (In hoa): …………………………………………………..Ngày sinh: ………./………../………. Tuổi:…………………..
Giới tính: ⬜ Nam ⬜ Nữ Dân tộc: ……………………………………………………….
Địa chỉ cư trú: Số nhà ………. Thôn,phố………………………………….Xã,phường………………………………………….
Huyện (Q, Tx) …………………………………………….. Tỉnh, thành phố …………………………………………………………….
Số thẻ BHYT: …………………………………………………………………….
Số Căn cước/Hộ chiếu/Mã định danh cá nhân: ………………………………………………
Vào viện ngày…………/………./20……. Ra viện ngày………./………./20…….
- CHẨN ĐOÁN (Tên bệnh và mã ICD đính kèm):
Chẩn đoán vào viện:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Chẩn đoán ra viện:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
III. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Lý do vào viện:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tóm tắt quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng (Đặc điểm khởi phát, các triệu chứng lâm sàng, diễn biến bệnh…): …………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Tiền sử bệnh:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Những dấu hiệu lâm sàng chính được ghi nhận (có giá trị chẩn đoán trong quá trình điều trị):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tóm tắt kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Phương pháp điều trị (tương ứng với chẩn đoán):
Nội khoa: ⬜ Không ⬜ Có, ghi rõ:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Phẫu thuật, thủ thuật: ⬜ Không ⬜ Có, ghi rõ phương pháp: ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tình trạng ra viện:
⬜ Khỏi ⬜ Đỡ ⬜ Không thay đổi ⬜ Nặng hơn ⬜ Tử vong ⬜ Tiên lượng nặng xin về
⬜ Chưa xác định
Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ngày……… tháng………. năm 20………
Đại diện đơn vị
(Ký, đóng dấu)
Phụ lục 04: Giấy hẹn trả kết quả
Cơ sở KB, CB……………………………….
GIẤY HẸN TRẢ BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN/TÀI LIỆU LIÊN QUAN
Họ tên:……………………………………………………………… Năm sinh: ………………….. Mã số người bệnh:…….
Hẹn trả kết quả:………..giờ…………..ngày………/………/20…….. tại………………………………………………………
Ngày…….tháng……….năm 20………..
Người nhận
(Ký, ghi rõ họ tên)
Mọi thắc mắc xin liên hệ hotline của bệnh viện: 1900 588 827!
Bác sĩ CK II. Vũ Thị Thanh Hiếu – phòng KHTH